LAS HERNIAS LUMBARES

La hernia lumbar es una lesión frecuente del disco vertebral a este nivel, y por ende afecta a las vértebras lumbares. Como ya explicamos en el post de la estructura básica de la columna, justo en la conjunción lumbosacra el peso del cuerpo se descompone en dos fuerzas, provocando así inestabilidad en esta zona, que por otro lado soporta todo el peso de la cabeza y columna. La mayor parte de las hernias discales degenerativas suelen aparecer justo aquí, en la charnela, entre L5-S1. No obstante, por diversas cuestiones, aparecen a otros niveles lumbares, e incluso afectan también a vertebras dorsales o cervicales.

Nosotros nos centraremos en esta patología a nivel lumbar. Lo primero, es comprender porque sucede, y que significa realmente este término.

Los discos lumbares, en especial los anillos fibrosos, se encuentran sometidos a tensiones repetidas que terminan degenerando este anillo, provocando pequeños desgarros o fisuras discales. Debido en gran parte a la deshidratación de del núcleo pulposo, si la situación traumática se mantiene, se terminan deformando las fibras, ya que éste las empuja formando una protuberancia, provocando así mismo, la descentralización del núcleo pulposo de forma crónica. A este este cambio de estado del disco se le llama protusión discal, que sería el antecesor de la hernia, pero cuando se llega a romper el anillo, provocando la salida del núcleo pulposo, nos encontraríamos ante la lesión de hernia discal propiamente dicha.

Tanto la protusión, como la hernia provocan en muchos casos el contacto con la médula espinal o con las raíces nerviosas, provocando una afectación neurológica que varía según los casos desde dolor intenso, perdida de fuerza o movilidad, pérdida de sensibilidad e incluso atrofia muscular, puesto que los músculos al no recibir los impulsos nerviosos necesarios dejan de inervar al músculo, ya sea de forma motora (afectando al movimiento) o sensitiva (afectando a la sensibilidad del propio músculo y piel).

En los casos en los que no hay afectación nerviosa, no obstante, se aprecia falta de estabilidad en la zona, que igualmente provoca que muchos movimientos no se realicen correctamente, rectificándose en este caso la curvatura lumbar, por una contracción excesiva de los músculos, así como escoliosis, por la tensión que ejercerían en mayor grado, los músculos de un lado de la columna respecto al otro.

Toda esta variada sintomatología, la mayoría de las veces muy dolorosa, se traduce en la visita al médico. En primer lugar para tratar los síntomas, y en segundo, para un diagnóstico diferencial por parte del especialista si los síntomas persisten después de acciones terapéuticas iniciales.

Entre las acciones terapéuticas propuestas con efecto inmediato, encontramos la potenciación muscular, necesaria para estabilizar lo mejor posible la zona afectada, gracias al fortalecimiento de los músculos intervertebrales. En muchos de los casos los pacientes que siguen una rehabilitación consistente en este fortalecimiento, perciben una mejora del dolor y la sintomatología asociada, aunque no mejore la patología discal en sí. También existen los tratamientos pasivos, consistentes en masaje, electroterapia y ultrasonidos, que disminuyen la inflamación local así como favorecen la relajación muscular. Y por último, destacamos el tratamiento quirúrgico, que se lleva a cabo con los pacientes que habiendo agotado todas las vías de tratamiento posibles, continúan con los síntomas o bien estos han progresado. Cuando la hernia provoca la atrofia muscular, afectando a la función motora del nervio, la cirugía se impone a fin de evitar una atrofia crónica, y por lo tanto una discapacidad funcional de alguno de los miembros inferiores, debido a que cuando hay afectación de las ramas nerviosas a este nivel, éstas se corresponden con las inervaciones de los músculos de las extremidades inferiores.

Para comprender mejor la lesión, aquí tenéis este vídeo ilustrativo.

COLUMNA VERTEBRAL: LIGAMENTOS Y MÚSCULOS

Para que todas las "piezas" que conforman la columna vertebral estén en su sitio, tenemos ligamentos tendones y músculos, proporcionando cada uno de ellos cierta estabilidad y movimiento en mayor o menor medida.

LIGAMENTOS

Antes de nada, creo que sería importante tener una breve idea visual y esquemática de lo que vamos a ver más detenidamente y con cierto detalle. A partir de aquí se va a desarrollar todo el contenido.

Los ligamentos son bandas fuertes, fibrosas con poca elasticidad pero la suficiente para conferir seguridad y prevenir cualquier movimiento que quede excluido de unos parámetros normales. Pueden llegar a estirarse demasiado y debido a esto pueden surgir diferentes tipos de dolores en la espalda. Como hemos podido ver, hay diferentes tipos de ligamentos a lo largo de toda la columna vertebral y voy a enumerarlos y brevemente detallar sus particularidades.

Ligamento longitudinal anterior: Es continuo, una extensa banda fibrosa que corre a lo largo de la columna vertebral conectando las superficies anteriores de los cuerpos vertebrales lo que limita la extensión del tronco. En su parte superior se une a la base del cráneo y en su parte inferior a la superficie anterior del sacro. Evita la hiperextensión.

Ligamento longitudinal posterior: Es continuo, una extensa banda fibrosa que corre a lo largo de la columna vertebral conectando las superficies posteriores de los cuerpos vertebrales limitando la flexión del tronco. Evita la hiperflexión.

En estos dos ligamentos, la patología clínica más común es la osificación del ligamento longitudinal posterior.

Ligamentos amarillos: Son discontinuos y forman parte de la superficie posterior del canal raquídeo y están a lo largo de la superficie anterior de la lámina de la vértebra superior. Están formados por tejido elástico muy resistente, ya que aguantan la separación de las láminas en la flexión, que es cuando se produce más actividad en estos ligamentos y ayudan en la extensión.

En procesos degenerativos se pueden hipertrofiar y originar además lo que se conoce como estenosis de canal vertebral.

Ligamento supraespinoso y nucal: Es continuo y discurre desde el vértice de una apófisis espinosa a otra, llamándose en la zona cervical ligamento nucal, caracterizada por tener una estructura triangular situado en el plano sagital. Vemos gráficamente sus uniones al cráneo, apófisis espinosa de la C7 y tubérculo posterior de la C1 y apófisis espinosas de las otras vértebras cervicales.

Ligamentos Interespinosos: Son discontinuos y discurren entre el espacio de las apófisis espinosas de vértebras adyacentes. Se fijan desde la base al vértcie de cada apófisis espinosa y se mezclan con el ligamento supraespinoso posteriormente y con los ligamentos amarillos anteriormente y a cada lado.

Ligamentos Intertransversos: Son discontinuos y discurren entre las apófisis transversas de las vértebras.

MÚSCULOS DEL TRONCO Y CUELLO

Músculos posteriores del tronco: son los más profundos y tienen sus orígenes e inserciones en la misma columna vertebral. Dentro de este grupo encontramos los siguientes:

1. Intratransverso: son muy prominentes, inexistentes a nivel dorsal y muy potentes en la zona lumbar. Su origen está en la apófisis transversa de una vértebra y la inserción en la apófisis transversa de la siguiente. Como función principal de forma unilateral es la inclinación hacia el mismo lado y de forma bilateral la extensión o hipertensión. 
2. Interespinoso: Es un músculo par situado entre dos apófisis espinosas vertebrales y actúan como extensores de la columna vertebral.
3. Transverso espinoso: Discurren desde las apófisis espinosas el ligamento nucal en sentido superior y lateral.

Músculos posteriores del cuello: Son los más profundos y unen directamente el cráneo a las primeras vértebras de la columna cervical. Destacamos los siguientes:

1. Recto posterior menor: Corto, aplanado y triangular y su principal función es ser extensor de la cabeza. 
2. Recto pposterior mayor: Se sitúa lateralmente con respecto al recto posterior menor, es triangular y corto. Su principal función es actuar como retador y extensor de la cabeza.
3. Oblicuo menor del cuello: Alargado, grueso y fusiforme permitiendo movimientos de rotación. 
4. Oblicuo mayor del cuello: Es corto, aplanado y triangular permitiendo movimientos de inclinación lateral, es decir, sobre el plano frontal. 

Músculos con origen en la masa común: Una apeneurosis unida a la parte trasera del sacro y las crestas ilíacas. A medida que asciende se encuentran los siguientes músculos.

1. Dorsal largo: Se extiende desde el cóccix hasta el sacro. Permite de forma unilateral la rotación e inclinación hacia el mismo lado y la extensión e hipertensión de la columna vertebral. Tiene su origen en la parte medial de la fascia lumbosacr, en la cresta del sacro y en los ligamentos sacroilíacos dorsales. 
2. Complexo menor: Puede llegar a considerarse parte del dorsal largo y permite de forma unilateral la rotación e inclinación hacia el mismo lado y la extensión e hipertensión de la columna vertebral. Inserción en la apófisis mastoides del hueso temporal con origen en los tubérculos posteriores de las apófisis transversas de las cinco últimas vértebras cervicales y en las dos primeras vértebras dorsales.
3. Transverso del cuello: 
4. Sacrolumbar: Tiene una forma cóncava, la cual multiplica el efecto de sus funciones. Permite la rotación, inclinación, extensión e hiperextensión de la columna vertebral. Presenta tres partes lumbar, costal y cervical.

Músculos superficiales: Para que tengamos una idea general en cuanto a su ubicación con respecto unos de otros añado la siguiente imagen aunque posteriormente los comentaré brevemente de manera individual.

Trapecio: Es un músculo cráneo zonal aunque es en el cráneo donde tiene menos fijaciones. Ocupa el centro de la columna vertebral a ambos lados, desde el cráneo hasta la última vértebra dorsal. Tiene forma triangular de manera individual. Para detallar la función lo dividimos en tres tipos de fibras. Las superiores que se encargan de la elevación y rotación del omóplato, traicionando clavícula y aduciendo el omóplato. Las fibras medias aductores y las fibras inferiores rotación del omóplato, orientando hacia arriba la cavidad glenoidea.

Dorsal ancho: Es un músculo compuesto por fibras ascendentes, muy largo y además como su propio nombre indica muy ancho. La función sobre el brazo es de abducción, extensión y rotación interna y si tiene los dos extremos fijos nos conduce a la posición de firme.

Romboides: Constituye el borde vertebral de la escápula excepto en sus dos puntas. El mayor se inserta en las apófisis espinosas de las cuatro o cinco últimas vértebras dorsales mientras que el menor lo hace en las apófisis espinosas de las dos últimas vértebras cervicales. Sus funciones son aductor y rotador y elevador del omoplato

Serrato menor posterosuperior: Va desde el vértice de las apófisis espinosas de C7 a D3 y los ligamentos supraespinosos hasta las costillas segunda y quinta respectivamente. Es encargado de elevar las costillas superiores por lo que es inspiratorio.

Serrato menor posteroinferior: Va desde el vértice de las apófisis espinosas D11 a L3 hasta las cuatro últimas costillas, clave en la espiración.

Ambos se inervan por ramas de los nervios intercostales.

Angular del omóplato: Tiene su origen en el borde vertebral y superior de la escápula y su inserción está en las apófisis transversas de las cuatro primeras vértebras cervicales. Nos ayuda a estabilizar los movimientos laterales del cuello, retador y eleva la escápula ya que la mitad de esta acción la realiza este músculo, sobre todo en movimiento lento y de resistencia.

Esplenio: Se encuentra tapando a la parte cervical del músculo dorsal largo. Tiene su origen en las apófisis espinosas de D1-D6. Y de ahí va hacia fuera y arriba y posteriormente hacia adentro y arriba. La inserción se sitúa en las apófisis transversas de las dos o tres primeras vértebras cervicales. Permite rotación e inclinación hacia el mismo lado y también extensión o hipertensión.

MÚSCULOS ANTERIORES Y LATERALES DEL CUELLO

Esta parte la voy a enfocar de un modo mucho más visual, claro y conciso a través de las siguientes imagenes.

MÚSCULOS LATERALES DE LA COLUMNA LUMBAR

Para tener una idea general de la musculatura de la zona lumbar vemos la siguiente imagen.

Los músculos que vamos a detallar son:
Cuadrado lumbar: Forma una línea de músculos cuadrilátera, que se extiende desde la última costilla, la cresta ilíaca y la columna. La particularidad es que se forma de tres tipos de haces musculares, los cuales se distribuyen en res planos. Permite la flexión lateral de la columna lumbar aunque es ayudado por los oblicuos mayor y menor.

Psoas: Es un músculo profundo de la cadera, colocado por delante del anterior, y se origina en la columna vertebral pero pasa por delante de la pelvis y se inserta en el fémur. Está inervado por varios nervios de ahí que sea el delator de dolencias en la zona. Nos permite flexión lateral en el lado que se contrae y rotación hacia el lado opuesto de la contracción.

Podemos resumir todo lo anterior del siguiente modo, os muestro estos videos, que son desde mi punto de vista muy ilustrativos y sencillos de entender. Así de una forma amena se puede resolver cualquier duda que nos haya quedado o incluso ampliar conocimientos.

COLUMNA VERTEBRAL: MOVIMIENTOS

Los movimientos entre las vértebras confieren un elevado grado de movilidad a la columna vertebral. Siendo posibles los siguientes movimientos:

Extensión: Movimiento posterior (hacia atrás) de la columna vertebral, donde el tronco se desliza sobre el plano sagital alcanzando hasta 140º de inclinación. Los responsables de esto son los suboccipitales a nivel cervical; transverso-espinosos, espinosos, dorsal ancho, interespinosos y serratos a nivel dorsal y multífidos y cuadrado lumbar en la zona lumbar. Estos tres niveles o zonas tienen unos ángulos aproximados de extensión siendo 75º, 60º y 35º respectivamente.

Flexión: Movimiento anterior (hacia delante) de la columna vertebral, donde el tronco se desliza sobre el plano sagital alcanzando hasta 110º de inclinación. Los responsables de esto son la musculatura anterior del cuello, escalenos y esternocleidomastoideo a nivel cervical; los abdominales a nivel dorsal y el psoas cuando hablamos de la zona lumbar. Estos tres niveles o zonas tienen unos ángulos aproximados de flexion siendo 40º, 105º y 60º respectivamente.

Para que nos hagamos una idea más concreta de lo que supondría este movimiento en las vértebras a grandes rasgos, se muestra la siguiente imagen.

Inclinación Lateral: La columna vertebral se desplaza lateralmente a la izquierda o a la derecha, es decir, sobre el plano frontal. Es un movimiento que normalmente va junto con una cierta rotación de las vertebras, donde el disco es comprimido lateralmente y las carillas vertebrales de ambos lados se deslizan inversamente. A la vista de esto observamos que se trata de un movimeinto limitado a un total de 85º generalmente. A nivel cervical suele ser entre 35º-45º mientras que en la zona dorsal y lumbar son 20º.

Rotación: Es un movimiento de giro que tiene lugar sobre el eje longitudinal. Las rotaciones axiales son movimientos muy limitados debido a la propia rotación de la vértebra y pequeños 1º-1,2º si hablamos por unidad funcional, siendo mayor en las columnas lumbares que tienen inestabilidad pasando a tener entre 6º-7º, ya que en su conjunto puede alcanzar hasta 90º. Del control de la rotación se encarga el anillo fobroso y la morfología de las carillas. Por zonas diríamos que en la cervical sería un movimiento de 45º-50º, dorsal 35º y lumbar 5º.

En resumen, puedes verlo muchísimo más claro en el siguiente vídeo donde de manera clara y concisa se muestra en 3D lo que te acabo de explicar.

ANATOMÍA BÁSICA DE LA COLUMNA VERTEBRAL

La columna vertebral es la estructura del cuerpo que nos aporta sostén y equilibrio. Se compone de 33 huesos cortos impares, denominados vértebras que están colocadas unas sobre otras, sostenidas por una serie de tensores musculares.

En el plano sagital podemos apreciar tres curvaturas fisiológicas, que además de estabilidad aportan 10 veces más resistencia que una columna totalmente recta.

Diferenciamos 5 regiones:

REGIÓN CERVICAL: 7 vértebras cervicales componen esta región configurando la Lordosis cervical.
REGIÓN DORSAL: 12 vértebras dorsales configuran la Cifosis dorsal.
REGIÓN LUMBAR: 5 vértebras lumbares configuran, a su vez, la Lordosis lumbar.
REGIÓN SACRA: 5 vértebras sacras fusionadas entre sí componen esta región.
REGIÓN COCCÍGEA: 4 son, en general, las vértebras que soldadas también participan en esta región.

Las vértebras se identifican y denominan con la inicial de su región y el número de orden. (C1-C7, D1-D12, L1-L5, sacro y cóccix)
Las vértebras son más macizas a medida que descienden, ya que las caudales deben soportar más peso corporal.

La vértebra en general tiene varias partes:

Cuerpo vertebral: cilíndrico, más ancho que largo y ocupa la parte anterior de la vértebra.

Arco vertebral: en la parte posterior de la vértebra se fija al cuerpo vertebral por los pedículos. De este arco en su zona central sale la apófisis espinosa que se une al arco por dos láminas simétricas. En los laterales y verticalmente las apófisis articulares que tienen unas carillas cartilaginosas para articular con las vértebras de arriba y abajo, de estas apófisis articulares salen otras laterales denominadas apófisis transversas.

Agujero vertebral: Configura el arco y la cara posterior del cuerpo vertebral, el conjunto de todos los agujeros vertebrales en la extensión total de la columna se denomina canal raquídeo por donde pasa la médula espinal.

 Ahora vamos a ver las especificaciones de las vértebras en cada región.

Columna cervical se articula por la zona craneal con el hueso occipital.
El cuerpo de sus vértebras: es más pequeño y ancho que el resto.
Las apófisis articulares: tienen una carilla superior hacia atrás y hacia arriba y otra inferior hacia abajo y hacia delante para la articulación de unas vértebras con otras. Sus apófisis transversas: también terminan en doble punta y en su base tienen un orificio para que pase la arteria vertebral, excepto en la C7, denominado agujero transversal.
Las apófisis espinosas: son cortas y descendentes para favorecer su extensión, y tienen dos puntas en su extremo posterior.
Las apófisis unciformes: son unos salientes en forma de uña que encontramos en los laterales del cuerpo. Esta particularidad ósea permite al mismo tiempo que la estabilidad, gran movilidad. Es como si los cuerpos estuviesen calzados.

Primera vértebra o Atlas, es una vértebra especial.
El cuerpo: prácticamente no tiene cuerpo, su estructura se asemeja más a un anillo óseo.
Cara anterior: la parte delantera del cuerpo constituye el arco anterior.
Cara posterior: la parte trasera del cuerpo conforma el arco posterior. Detrás del cuerpo se encuentra el agujero vertebral que esta delimitado en la parte anterior por el ligamento transverso del atlas, que cruza de lado a lado. Esta vértebra no posee apófisis espinosa.
Cara superior: posee unas grandes superficies articulares para acoplarse a los cóndilos del hueso occipital.

Segunda vértebra o Axis, también es otra vértebra especial. Sus particularidades son:
En la Cara anterior, posee un saliente en forma de pivote llamado apófisis odontoides, que nace de la cara superior del cuerpo y se introduce en el atlas para articular con la primera vértebra, quedando acoplado por el ligamento transverso del atlas. Además de esta articulación existen unas carillas articulares superiores que también articulan con la primera vértebra. Entre estas dos vértebras no existe anillo articular. Gracias a estas articulaciones, en esta zona los niveles de rotación de la columna son los mayores.

Columna dorsal o torácica, a continuación de la columna cervical. Sus vértebras son más gruesas y menos móviles.
El cuerpo de sus vértebras: es cilíndrico y posee unas carillas articulares para acoplarse a las costillas.
Las apófisis articulares: son redondeadas y planas, las dos superiores están orientadas hacia detrás y las dos inferiores hacia delante.
Sus apófisis transversas: también cuentan con una zona de articulación con las costillas.
Las apófisis espinosas: Son alargadas y muy oblicuas hacia abajo excepto D11 y D12, para limitar el movimiento de extensión.

D11-12: región dorso-lumbar. La movilidad entre la D12-L1 es de carácter lumbar, ya que tiene una apófisis espinosa más corta y menos oblicua hacia abajo para permitir mayor extensión. La movilidad desde la unión D11-D12 es mayor rotacionalmente gracias a la libertad que permiten las costillas flotantes.

Las costillas unidas a las vértebras D1-D7 puentean en la parte anterior con el esternón. Las de D8-D10, se unen por las falsas costillas aun cartílago que articula con el esternón. Y las D11-D12 se denominan flotantes porque no están unidas al esternón.

Columna lumbar, sus vértebras son robustas.
El cuerpo de sus vértebras: es voluminoso, ovalado y cóncavo por detrás.
Las apófisis articulares: sobresalen tanto por arriba como por debajo del cuerpo vertebral y tienen una forma semicilíndrica, limitando los movimientos de rotación y favoreciendo la flexo-extensión e inclinación.
Sus apófisis transversas: son largas y con un tubérculo en su extremo.
Las apófisis espinosas: tienen una forma cuadrada.
Agujero raquídeo: tiene forma triangular, con mayor longitud que en las vértebras torácicas y menor que en las cervicales.

La charnela o conjunción lumbosacra, es la unión articular entre la L5 y la S1. Los cuerpos vertebrales de esta zona tienen menos altura en su parte posterior, inclinándose hacia delante y formando una pequeña curvatura cóncava hacia atrás. En consecuencia de esta inclinación a este nivel de la columna el peso del cuerpo se descompone en dos fuerzas, siendo pues una zona proclive a lesiones del disco intervertebral.

El Sacro, tiene una forma casi triangular, fruto de la fusión de sus cinco vértebras, y cóncava en su parte anterior. Se une a la columna lumbar por su parte superior, con el coxis por la inferior y con la pelvis por los laterales.

En su cara anterior encontramos las siguientes estructuras:
Crestas horizontales: líneas horizontales surgidas de la fusión vertebral.
Promontorio: borde sobresaliente de la S1.
Agujeros sacros anteriores: agujeros a ambos lados de la línea media del sacro, de los que salen las ramas anteriores de los nervios sacros.
Platillo sacro: en su parte superior se encuentra esta estructura sobre la que reposa el disco intervertebral L5/S1 y sobre éste la vértebra L5.
Alerones sacros: a ambos lados del platillo, en la zona superior se sitúan estos salientes en forma de alas.
Canal raquídeo: justo por detrás del platillo, en su zona media, se encuentra la continuación del canal raquídeo en el sacro. Canal o conducto sacro.

En su cara posterior encontramos:
Cresta sacra: saliente longitudinal situado justo en la línea media posterior del sacro, fruto de la fusión de las apófisis espinosas.
Canal sacro: justo por delante de la cresta y detrás de la cara anterior se sitúa este canal, consecuencia de la fusión de las láminas vertebrales.
Agujeros sacros posteriores: igualmente de estos agujeros salen las ramas nerviosas de los nervios sacros, pero las posteriores.

En su cara lateral, las estructuras son:
Carilla articular: donde se acopla con la pelvis.

El coxis, es un hueso pequeño, igualmente de forma triangular producto de la fusión de tres a cinco vértebras. Se articula con el sacro por su cara superior a través de una superficie de forma oval, gracias también a una cápsula articular y ligamentos.

Las articulaciones vertebrales, son tres y se dan en todas las vértebras excepto entre el atlas y el axis, y el sacro y coxis.

Disco intervertebral: este disco es un ligamento intervertebral cartilaginoso que mantiene juntas las vértebras, favoreciendo la movilidad y amortiguación entre las vértebras.
El disco tiene dos partes diferenciadas:
El núcleo pulposo: sustancia líquida-gelatinosa, compuesta por un 90% de agua, fibras de colágeno y fibras elásticas. carece de irrigación sanguínea e inervación. Tiende a desplazarse de forma pasiva como una esfera entre las superficies planas vertebrales con la más mínima inclinación. El grosor varía según las regiones, siendo más grueso a nivel cervical.
El anillo: esta compuesto por láminas concéntricas de cartílago fibroso, dispuestas como rodajas de cebolla alrededor del núcleo. Las láminas están compuestas por fibras de colágeno. Su función es mantener las vértebras unidas unas con otras verticalmente.

Articulaciones interapofisarias: son dos, simétricas y situadas en la zona posterior de la vértebra. Nacen de las dos uniones de las apófisis articulares inferiores de una vértebra y las superiores de la vértebra inferior. Son articulaciones pequeñas que más que unir sirven de guía al movimiento de la columna.
La unión interapofisaria, junto con el arco de los pedículos forma el agujero de conjunción o foramen intervertebral, que son unos agujeros laterales y simétricos por donde pasan las raíces nerviosas de la médula espinal.